Pirminis kepenų vėžys – viena piktybiškiausių kepenų ligų. Pagal tai, kokios ląstelės sudaro naviką, išskiriami keli kepenų vėžio tipai. Dažniausias jų, sudarantis apie 75–80 proc. atvejų – hepatoceliulinė karcinoma (HCC). Tai penkta pagal dažnumą onkologinė liga, ir trečia mirties nuo onkologinės ligos priežastis pasaulyje – bendras penkerių metų išgyvenamumas siekia vos 18 proc. Tačiau, medicinai sparčiai tobulėjant, atsiranda vis naujų gydymo būdų, suteikiančių naują viltį šią liga sergantiems pacientams. Plačiau apie juos pasakoja Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos (VUL SK) abdominalinės chirurgijos gydytojas dr. Rokas Račkauskas, branduolinės medicinos skyriaus vadovė, gydytoja radiologė, branduolinės medicinos specialistė gyd. Renata Komiagienė ir gydytojas radiologas, intervencinės radiologijos skyriaus vedėjas dr. Marius Kurminas.
Kepenų vėžio gydymo metodai
Pasak dr. Roko Račkausko, kepenų vėžio gydymo taktika priklauso nuo ligos iš plitimo, vėžio žymenų lygio bei kepenų funkcijos. Taip pat svarbu įvertinti, ar pacientas neserga virusiniu hepatitu, lėtinėmis kepenų ar kitomis gretutinėmis ligomis. Dažniausi išgydantys nuo ligos taikomi chirurginiai gydymo metodai – kepenų rezekcija ir kepenų transplantacija. Priklausomai nuo stadijos, gali būti skiriamas ir lokalus gydymas – abliacija, transarterinė chemoembolizacija, selektyvi intraarterinė radioembolizacija. Lokalus naviko gydymas gali būti kombinuojamas ir su sisteminiu – sistemine chemoterapija arba biologine terapija. Jeigu pacientas negali būti operuojamas, svarstomas jo įtraukimas į kepenų transplantacijos sarašą. Tokiu atveju, siekiant sustabdyti ligos plitimą ir prailginti paciento išgyvenamumą, kol jis lauks donorinio organo, pacientui gali būti taikomos minimaliai invazyvios (tiltinės (bridžingo)) procedūros.
„Tai, koks gydymo metodas bus parinktas konkrečiam pacientui, priklauso nuo Barselonos kriterijų, kurie naudojami vertinti ligos prognozei ir gydymo rezultatui. Kokį minimaliai invazyvų metodą pasirinkti, dažniausiai nusprendžiama tarpdisciplininio aptarimo, kuriame dalyvauja kepenų chirurgai, radiologai, intervenciniai radiologai, chemoterapeutai, gastroenterologai, metu“, – sako abdominalinės chirurgijos gydytojas.
Radioembolizacija – individualizuotas gydymo būdas, leidžiantis užtikrinanti maksimalų efektą
Vienas inovatyviausių šiuo metu naudojamų minimaliai invazyvių kepenų vėžio gydymo metodų – transarterinė radioembolizacija (TARE). Pasak VUL SK Branduolinės medicinos skyriaus vadovės R. Komiagienės, šis gydymo metodas taikomas neoperabilių (netinkančių operaciniam gydymui) kepenų navikų ir metastazių į kepenis atvejais. Procedūra yra kompleksinė ir reikalauja komandinio susitelkimo. Kiekvienas dalyvaujantis specialistas įvertina paciento tinkamumą procedūrai ir technines jos atlikimo galimybes. Absoliučios kontraindikacijos šiai procedūrai – nėštumas ir jautrumas jodokontrastinei medžiagai.
Radioembolizacijos procedūrą sudaro 2 etapai – invazinis diagnostinis ir gydymo etapas. Abiejų etapų eiga vienoda, skiriasi tik suleidžiamo radioizotopo kiekis. Diagnostinio etapo metu suleidžiama nedidelė radioaktyvaus preparato dozė. „Šis etapas reikalingas tam, jog tiksliai matytume, į kurias sritis patenka preparatas, kad pacientui galėtume atlikti saugią gydomąją procedūrą. Siekiant pasiekti kuo geresnį efektą, pasitelkus specialias programas suskaičiuojama, kokia dozė reikalinga konkrečiam židiniui ir konkrečiam pacientui. Taip artėjame prie individualizuoto gydymo, kai jo taktika – vaisto dozė, lokalizacija – parenkama personalizuotai“, – sako gydytoja radiologė R. Komiagienė.
Atliekant procedūrą reikalinga vienos dienos hospitalizacija ligoninės skyriuje, o pacientas turi atvykti pasiruošęs invazinei procedūrai. Radioembolizacija atliekama Intervencinės radiologijos operacinėje, jos metu taikoma vietinė nejautra, tad pacientas išlieka sąmoningas, nuslopinami tik nemalonūs pojūčiai.
Lokalus gydymo metodas naviko židinį veikia iš vidaus
Renata Komiagienė atkreipia dėmesį, kad skirtingai nei sisteminis gydymas, veikiantis visą organizmą, radioembolizacija yra lokalus gydymo metodas, kurį naudojant maksimalus radiacinis efektas koncentruojasi navike ir aplinkiniame kepenų audinyje.
„Siekiant paveikti naviko židinį iš vidaus, naudojami didelę radiacinę energiją skleidžiantys izotopai. VUL SK atliekamų procedūrų atveju naudojamas radioaktyvaus holmio izotopas (|Ho 166), kuris yra teikiamas plastiko mikrosferų (mikrogranulių) pavidalu. Mažai invazinės intervencinės procedūros metu holmio mikrosferos yra paskleidžiamos naviko audinyje, o izotopo skleidžiama beta spinduliuotė veikia naviko biologiją ir skatina naviko ląstelių žūtį. Holmio izotopas turi unikalių savybių, kaip papildomai skleidžiama mažos energijos gama spinduliuotė ir paramagnetinė spinduliuotė, dėka kurių izotopas matomas diagnostinėje įrangoje. Tai leidžia itin tiksliai planuoti procedūrą ir apskaičiuoti individualiai paskiriamo radioaktyvumo dozę, kad gydymas būtų ko sėkmingesnis ir neturėtų rimtų pašalinių poveikių“, – pasakoja gydytoja radiologė.
Pasak VUL SK Intervencinės radiologijos skyriaus vedėjo dr. M. Kurmino, greitai augantys kepenų navikai turi daug maitinančių kraujagyslių, būtent šia savybe ir stengiamasi pasinaudoti. „Mūsų užduotis yra tas kraujagysles identifikuoti ir naudojant specialias navigacines angiografines programas į jas patekti. Gydymo metu punktuojame rankos ar šlaunies arteriją, specialiais nukreipiamaisiais kateteriais patenkame į kepenų arterijas, o dar plonesniais mikrokateteriais (0,6-0,8mm diametro) pasiekiame naviką maitinančias arterijas ir su kraujo srove lėtai suleidžiame radioaktyvias daleles. Tiksliai apskaičiuotas dalelių kiekis „užstringa“ naviko mikrokraujagyslėse, vyksta vidinė apšvita – radioaktyvumu naikinamos šalia esančios navikinės ląstelės“, – pasakoja jis.
Atlikus procedūrą, skenuojant radiologine įranga (gama kamera), patikslinama mikrosferų padėtis. Naktį po procedūros pacientas lieka ligoninėje bendros būklės stebėjimui. Nesant komplikacijų, ryte jis išleidžiamas namo. Tolesniam gydymui pacientas įprastai nukreipiamas abdominalinės chirurgijos specialistui arba gydytojui onkologui-chemoterapeutui. Dažnu atveju, praėjus 3 mėnesiams po radioembolizacijos, atliekama radiologinių tyrimų kontrolė.
Procedūros saugumą užtikrina kvalifikuota specialistų komanda
Kalbėdama apie šios procedūros saugumą R. Komiagienė sako, kad pacientui ji nekelia didesnės rizikos, o galimos komplikacijos susijusios su minimaliai invazyvios procedūros intervencija. Tuo tarpu su apšvita susijusių komplikacijų dažnis yra minimalizuojamas per dozimetrijos ir individualaus planavimo procesą iki gydomosios radioizotopo dozės į naviką įvedimo. Retais atvejais pacientui gali pasireikšti pykinimas, vėmimas, kepenų fermentų kraujyje laikinas pakilimas, neutropenija. Visi šie pašaliniai poveikiai gali būti kontroliuojami vaistais.
Dirbant su atvirais radiacijos šaltiniais būtina pasirūpinti ir personalo saugumu operacinėje. Tai, pasak R. Komiagienės, užtikrina kvalifikuota apmokyta specialistų komanda. Naudojamos specialios apsaugos priemonės ruošiant izotopą procedūrai ir jos metu, utilizuojant likučius ir kt. Mikrosferų infuzijai naudojama speciali ekranavimo sistema, užtikrinanti apsaugą atliekantiems procedūrą specialistams.
„Radioembolizacija yra viena iš lokalios terapijos rūšių, nuo 2022 m. įtraukta į tarptautinius kepenų vėžio gydymo gidus. Ši procedūra mūsų šalyje kompensuojama Privalomojo sveikatos draudimo biudžeto lėšomis. Panašiu principu jau daugiau kaip 12 metų atliekame ir TACE (transarterinę chemoembolizaciją), tik šiuo atveju leidžiamos dalelės yra įsotintos chemopreparatais – taip navikinį audinį pasiekia daug didesnė vaisto koncentracija išvengiant sisteminio poveikio. Taigi, neoperabilų kepenų vėžį naikiname neblogindami paciento gyvenimo kokybės. Dar viena gera žinia hepatoceliuline karcinoma sergantiems pacientams yra ta, kad šiuos lokalios terapijos metodus galima taikyti ir sisteminės chemoterapijos fone“, – baigdamas pokalbį atkreipia dėmesį dr. Marius Kurminas.
