Hipovolemija – cirkuliuojančio kraujo kiekio sumažėjimas organizme. Yra šios formos:
- paprastoji hipovolemija – kai sumažėja bendras kraujo kiekis, o hematokrito vertė, t. y. kraujo plazmos ir eritrocitų santykis, yra normali. Ši forma dažniausiai atsiranda tuoj pat po ūminio kraujavimo arba ištikus šokui;
- policiteminė hipovolemija – kai organizmas netenka vandens ir kraujo plazmos sumažėja. Taip būna gausiai viduriuojant, sergant nudegimine liga ir kt. Esant policiteminei hipovolemijai hematokrito vertė yra padidėjusi.
- oligociteminė hipovolemija – cirkuliuojančio kraujo kiekio sumažėjimas dėl eritrocitų nepakankamumo sergant anemija, po ūminio kraujavimo.
Ūminė hipovolemija – tai staiga sumažėjęs ar nepakankamas (reliatyvi hipovolemija) cirkuliuojantis kraujo kiekis.
Vaikų ūminės hipovolemijos požymiai:
• Tachikardija, tachipnėja
• Silpnas pulsas periferijoje
• Bloga odos perfuzija
– KPL>2 sek.,
– spalva – blyški, pilkšva, cianozinė,
– temperatūra (šaltos galūnės).
• Sąmonės sutrikimai
– sujaudinimas ar/ir slopinimas.
• Oligurija
– diurezė <1 ml/kg/val.
Nereikėtų stengtis nustatyti, ar tai yra tik hipovolemija, ar jau atsirado hipovoleminis šokas, t.y. sutriko audinių oksigenacija ir atsirado metabolinė acidozė, nes klinikiniai požymiai bus tokie patys, o, anksčiau pradėjus skysčių infuziją, gydymo rezultatai bus greitesni ir geresni.
Dažniausios vaikų ūminės hipovolemijos priežastys:
• Staigus skysčių ir elektrolitų netekimas
– ūminis gastroenteritas,
– cukrinis diabetas, necukrinis diabetas,
– karščiavimas, stomatitas, faringitas ir kitos priežastys, galinčios sukelti ūminę dehidraciją.
• Ūminis kraujavimas
– išorinis, vidinis, virškinamojo trakto kraujavimas,
– trauminis-hemoraginis.
• Plazmos netekimas
– nudegimai,
– uždegimas ar sepsis – padidėjęs kapiliarų pralaidumas.
Ikihospitalinė pagalba. Hipovolemijos požymių gali atsirasti kylant temperatūrai, kai vaikas neramus ar jam skauda (reliatyvi hipovolemija), tačiau, krentant temperatūrai, nuskausminus ir vaiką nuraminus, šie požymiai turėtų praeiti. Jei hipovolemijos požymių išlieka, vaiką reikia nedelsiant hospitalizuoti. Jei stacionarinė gydymo įstaiga toli, prieš vežant vaiką į ligoninę reikia pradėti infuzinę skysčių terapiją. Punktuojamos viena ar dvi periferinės venos, kad būtų galima greitai sulašinti reikiamą skysčių kiekį. Jei punktuoti venos nepavyksta, skysčių infuziją reikia pradėti į kaulų čiulpus (tai rekomenduojama atlikti vaikams iki 8 metų).
Hipovolemijos korekcijos principai:
• Greita 20 ml/kg izotoninio kristaloidinio tirpalo infuzija (boliusas) per 20 min.
(0,9 % NaCl).
• Klinikinių požymių atsako vertinimas
– tachikardija, periferinis pulsas, kraujospūdis,
– odos kraujotaka, sąmonės būklė, diurezė.
Jei reikia, kartoti infuzijas ir nedelsiant hospitalizuoti.
Sunkus sepsis. Pediatrai ir bendrosios praktikos gydytojai iki hospitalizacijos dažniausiai susiduria su Neisseria meningitidis ir B tipo Haemophilus influenzae sukeltu sunkiu sepsiu. Šie gramneigiami mikroorganizmai sukelia kliniškai panašų, neretai žaibiškai progresuojantį sepsinį šoką, kurio baigčiai ypač svarbi ankstyva diagnostika ir agresyvi ikihospitalinė terapija. Dažniau sutinkamas Neisseria meningitidis sukeltas sepsinis šokas, dar vadinamas meningokokcemija. Tačiau reikia nepamiršti, kad tokį patį sepsinį šoką kartu su hemoraginiu bėrimu ir meningitu gali sukelti B tipo Haemophilus influenzae. Tai prisiminti yra svarbu, nes B tipo Haemophilus influenzae yra gramneigiama lazdelė ir penicilinas jos neveikia.
Kiekvienu atveju, kai karščiuojančiam vaikui atsiranda petechinis bėrimas, reikia pagalvoti apie meningokokinę infekciją.
20 proc. ligonių bėrimas būna atipinis makulopapulinis ar jo visai nebūna. Vien tik meningitas būna maždaug 50 proc. meningokokinės ligos atvejų, 10 proc. būna tik septicemija, 40 proc. būna mišri klinika.
Jei yra karščiavimas ir bėrimas, bet nėra kitų šoko ir meningito požymių, sunku atskirti meningokokinės infekcijos pradžią nuo virusinės infekcijos, ypač jei pasireiškia ir raumenų skausmai.
Jei nėra padidėjusio dirglumo, letargijos ar sumažėjusios periferinės kraujotakos, meningokokinės infekcijos tikimybė maža. Jei nutariama, kad duomenų, patvirtinančių meningokokinę infekciją, nėra, tėvams reikia paaiškinti, kokiems požymiams atsiradus nedelsiant kreiptis į gydytoją. Ankstyvųjų, pirmų ligos valandų, diagnostinių žymenų nėra – nei leukocitų skaičius, nei C reaktyvusis baltymas (CRB), nei juosmeninė punkcija ir likvoro tyrimas pirmą susirgimo parą dar gali būti neinformatyvūs.
Požymių triada, kuri leidžia įtarti sepsinio šoko pradžią:
1) hipotermija ar hipertermija,
2) sutrikusi sąmonė,
3) periferinė vazodilatacija (šiltas šokas) ar vazokonstrikcija (šaltas šokas)
(Hipotenzija atsiranda tik kai yra 25–40 proc. CKK deficitas.)
Ikihospitalinė pagalba:
• Įtarus meningokokinę infekciją, į raumenis sušvirkšti:
– penicilino, 50 000–100 000 vv/kg,
– ar III kartos cefalosporino (ceftriaksono ar cefotaksimo), 80 mg/kg.
• Ligonį nedelsiant hospitalizuoti.
• Nedelsiant pradėti skysčių infuziją, jeigu ligoninė toli.
• Hidrokortizonas 1–2 mg/kg į veną.
Svarbu atsiminti
• Įtarti meningokokinę infekciją visiems karščiuojantiems vaikams, kuriems atsiranda petechinis bėrimas, tačiau nepamiršti, kad kai kuriais atvejais tipiško bėrimo nebūna.
• Nedelsiant pradėti gydyti antibiotikais (penicilinu ar III kartos cefalosporinu).
• Atpažinti ir agresyviai gydyti šoką ir padidėjusį intrakranijinį slėgį (IKS).
• Kuo greičiau susisiekti su vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriumi.
• Esant šokui, reikia didelio skysčių kiekio.
• Didelės steroidų dozės gali būti naudingos gydant meningitą, bet ne šoką.
• Stabilios būklės ligonius būtina atidžiai stebėti 24–48 val.
